NR7 COMENTADA
NR 7 - PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE
OCUPACIONAL
7.1. Do objeto.
7.1.1. Esta Norma Regulamentadora - NR estabelece a
obrigatoriedade de elaboração e implementação, por parte de todos os
empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, do
Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, com o objetivo de
promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores.
Já de início surge uma polêmica, no atinente à "promoção
e preservação da saúde"; faltou mais especificidade neste item, pois
isto pode gerar medidas assistenciais equivocadas em detrimento de medidas
ocupacionais obrigatórias, como p. ex. solicitar colesterol e frações e deixar
de fazer audiometrias.
7.1.2. Esta NR estabelece os parâmetros mínimos e
diretrizes gerais a serem observados na execução do PCMSO, podendo os mesmos
ser ampliados mediante negociação coletiva de trabalho.
Outra "deixa" perigosa para a saúde
ocupacional dos trabalhadores, pois permite que sindicatos, empregadores, e
trabalhadores equivocados e mal informados, sob a conivência de médicos
angariadores de consultas assistenciais, acrescentem parafernálias ao PCMSO que
podem severamente prejudicar o espírito básico de monitorização
biológica dos riscos detectados no PPRA, como por exemplo programas de
qualidade de vida e gerenciamento de planos de saúde assistenciais que
distorcem e naufragam um programa com pretensões de monitoramento
epidemiológico ocupacional.
7.1.3. Caberá à empresa contratante de mão-de-obra
prestadora de serviços informar a empresa contratada dos riscos existentes e
auxiliar na elaboração e implementação do PCMSO nos locais de trabalho onde os
serviços estão sendo prestados.
Na prática, isto dificilmente acontece, as empresas
contratantes mandam as contratadas contratar serviços ocupacionais de terceiros
e ou montar um SESMT nos parâmetros da NR4, e nem sempre informam dos riscos,
quando não até ocultam os próprios, numa ridícula política assassina.
7.2. Das diretrizes.
7.2.1. O PCMSO é parte integrante do conjunto mais
amplo de iniciativas da empresa no campo da saúde dos trabalhadores, devendo
estar articulado com o disposto nas demais NR.
Ainda bem que temos um item que deixa bem claro a
necessidade de entendermos que o PCMSO (NR7), nasce à partir de um PPRA
(NR9), e encontra pilares de apoio de ação na NR4 (composição
de um SESMT), NR15 (insalubridade), NR16 (periculosidade), NR17
(ergonomia), NR6 (EPIs), NR1 (disposições gerais), NR24 (condições sanitárias)
e conforme o caso as específicas NR18 (PCMAT), NR22 (mineração), NR25 (resíduos
industriais) e NR29 (trabalho portuário), além das rurais NRR2, NNRR4, e NRR5;
estas constituem as NRs mais importantes do ponto de vista de interface com o
PCMSO.
7.2.2. O PCMSO deverá considerar as questões
incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o
instrumental clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o
trabalho.
Este item poderia ser um pouco mais claro quanto a
obrigatoriedade estritamente ocupacional, pois "questões
incidentes sobre o indivíduo" pode gerar expectativas
assistenciais na condução do PCMSO, e devemos nos ater ao recomendado na NR4,
deixando bem claro a necessidade de ação preventiva pura.
7.2.3. O PCMSO deverá ter caráter de prevenção,
rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao
trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência
de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos
trabalhadores.
Excelente e bem claro item, deixando nítida a
questão de monitoramento biológico.
7.2.4. O PCMSO deverá ser planejado e implantado
com base nos riscos à saúde dos trabalhadores, especialmente os identificados
nas avaliações previstas nas demais NR.
Embora o PCMSO deva surgir de um PPRA, as NRs
17(ergonomia) e 18(PCMAT), são também instrumentos de base no planejamento de
um PCMSO, sendo que a NR18 é mais específica para construção civil.
7.3. Das responsabilidades.
7.3.1. Compete ao empregador:
·
garantir a elaboração e efetiva implementação do
PCMSO, bem como zelar pela sua eficácia;
Fala-se bonito, mas na prática poucas empresas
fazem isto; geralmente, delegam para o médico coordenador, ou o chefe do SESMT
ou ainda para alguma clínica de medicina ocupacional, além do que muitos só
querem fazer exames ocupacionais, bem ou mal feitos, e apenas um documento
morto dentro de uma gaveta para "enrolar" os fiscais da DRT.
·
custear sem ônus para o empregado todos os
procedimentos relacionados ao PCMSO;
É muito comum as empresas, principalmente as
menores, obrigarem os pobres candidatos, e às vezes seus funcionários, a
custearem seus exames ocupacionais, o que contraria o detalhe acima, e nem
sempre a fiscalização consegue pegar todas que praticam esta transgressão.
·
indicar, dentre os médicos dos Serviços
Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho – SESMT, da
empresa, um coordenador responsável pela execução do PCMSO;
Embora seja um item cristalino e claro, há casos de
empresas indicarem coordenadores externos mesmo tendo em seu quadro médicos ou
médico do trabalho; no caso de ter médico, o item e) abaixo permite que ele
coordene o PCMSO, mas se tiver médico do trabalho, a única situação legal que
permite que o mesmo não seja coordenador é se a empresa for desobrigada de ter
ele no SESMT.
·
no caso de a empresa estar desobrigada de manter
médico do trabalho, de acordo com a NR 4, deverá o empregador indicar médico do
trabalho, empregado ou não da empresa, para coordenar o PCMSO;
Há de se frisar que podem ocorrer acordos e ou
convenções trabalhistas que modifiquem a NR4, além do que não podemos esquecer
que temos também a NR 29 e a NRR2, com quadros de composição do SESMT e
denominações diferentes da NR4 (SEPATR na NRR2, SESSTP na NR29).
·
inexistindo médico do trabalho na localidade, o
empregador poderá contratar médico de outra especialidade para coordenar o
PCMSO.
Está aí mais um assunto polêmico e mal
interpretado; embora o CFM reconheça que qualquer médico pode praticar qualquer
especialidade, só não pode anunciar títulos que não possua, não é esta a mesma
posição do MTE, que exige por força da letra "c" deste item que o
médico coordenador seja médico do trabalho, por outro lado nesta letra
"e" permite que na ausência do primeiro, um de qualquer outra
especialidade assuma o PCMSO; pior ainda é definir exatamente o que é medico do
trabalho, pois isto que antes era definido na NR27 agora está definido
na NR4 após aportaria 6 da DSST de 1990 no item 4.4.1
b) médico do trabalho - médico portador de certificado de conclusão de curso de
especialização em Medicina do Trabalho, em nível de pós-graduação, ou portador
de certificado de residência médica em área de concentração em saúde do
trabalhador ou denominação equivalente, reconhecida pela Comissão Nacional de
Residência Médica, do Ministério da Educação, ambos ministrados por
universidade ou faculdade que mantenha curso de graduação em Medicina; Mas
existe ainda a portaria 11 da DSST de 1990 que reconhece como válidos os
antigos registros nos extintos MTb e MTPAS, além de uma portaria do MTb que
reconhece os títulos de especialista obtidos por médicos perante a ANAMT,
tenham pós-graduação ou residência, ou tenham simplesmente exercido por 5 ou
mais anos medicina do trabalho e tenham passado na prova de títulos(últimamente
a ANAMT exige 7 ou mais anos de exercício da Medicina do Trabalho).
É muito comum as empresas alegarem não terem
conseguido contratar médico do trabalho, seja por qualquer motivo, e acabam
solicitando tolerância às DRTs quanto a contratação de médicos não
ocupacionais.
A nova geração de médicos do trabalho vem
sistematicamente registrando-se na ANAMT.
7.3.1.1. Ficam desobrigadas de indicar médico
coordenador as empresas de grau de risco 1 e 2, segundo o Quadro 1 da NR 4, com
até 25 (vinte e cinto) empregados e aquelas de grau de risco 3 e 4, segundo o
Quadro 1 da NR 4, com até 10 (dez) empregados.
Eu considero isto uma falha no atinente a saúde
ocupacional dos trabalhadores, pois isto aparenta ter sido uma modificação para
reduzir custos para micro e pequenas empresas, mas eu julgo que seria melhor
ter sido adotada uma posição semelhante a legislação portuguesa e também
presente na NRR2, que permite que grupos de empresas pequenas sejam assistidas
por SESMTs coletivo; isto impediria certos abusos de micro e pequenos
empresários em relação aos trabalhadores.
7.3.1.1.1. As empresas com mais de 25 (vinte e
cinco) empregados e até 50 (cinqüenta) empregados, enquadradas no grau de risco
1 ou 2, segundo o Quadro 1 da NR 4, poderão estar desobrigadas de indicar
médico coordenador em decorrência de negociação coletiva.
O que descrevi no item anterior, se aplica aqui
também, mas com uma ressalva de que existe uma portaria que dá poderes aos
auditores fiscais do trabalho de tomarem ações contra acordos e convenções
coletivas que comprovadamente prejudiquem a saúde dos trabalhadores, além do
item 7.3.1.1.3
7.3.1.1.2. As empresas com mais de 10 (dez)
empregados e com até 20 (vinte) empregados, enquadradas no grau de risco 3 ou
4, segundo o Quadro 1 da NR 4, poderão estar desobrigadas de indicar médico do
trabalho coordenador em decorrência de negociação coletiva, assistida por
profissional do órgão regional competente em segurança e saúde no trabalho.
Idem do item anterior.
7.3.1.1.3. Por determinação do Delegado Regional do
Trabalho, com base no parecer técnico conclusivo da autoridade regional
competente em matéria de segurança e saúde do trabalhador, ou em decorrência de
negociação coletiva, as empresas previstas no item 7.3.1.1 e subitens
anteriores poderão ter a obrigatoriedade de indicação de médico coordenador,
quando suas condições representarem potencial de risco grave aos trabalhadores.
Eu ainda recomendo a criação de SESMTs coletivos
para estas situações que sabidamente resultam em doenças ocupacionais e até
morte de trabalhadores, pois para acidentes, "tamanho de empresa
não é documento" para uma catástrofe acontecer.
7.3.2. Compete ao médico coordenador:
·
realizar os exames médicos previstos no item 7.4.1
ou encarregar os mesmos a profissional médico familiarizado com os princípios
da patologia ocupacional e suas causas, bem como com o ambiente, as condições
de trabalho e os riscos a que está ou será exposto cada trabalhador da empresa
a ser examinado;
É aí que começa um "grande divisor de
águas" entre bons e maus profissionais, empresas com preocupação
ocupacional ou não: O ideal é que os exames clínicos
ocupacionais sejam feitos preferencialmente pelo médico coordenador, e
ou mais pelos outros médicos do trabalho que compõe o SESMT, é aquele negócio,
somente um profissional compromissado com a empresa e com os trabalhadores é
que pode fazer um exame ocupacional correto, através de um adequado prontuário
clínico individual (cujo modelo, sujeito à adaptações está presente no final
deste capítulo, junto com outros modelos úteis) adequado à realidade da
empresa; já é de muito sabido que exames clínicos ocupacionais mal feitos podem
deixar passar desapercebidas alterações perigosas de ordem de saúde ocupacional
dos trabalhadores, assim como a ridícula substituição de exames
clínicos ocupacionais por consultas clínicas assistenciais e check-ups
assistenciais em muitos casos vai causar malefício à saúde ocupacional
dos trabalhadores, pois com todo respeito médicos assistenciais não tem a noção
ocupacional das patologias do trabalho, é como "mandar um míope pilotar um
avião de caça a jato" .
·
encarregar dos exames complementares previstos nos
itens, quadros e anexos desta NR profissionais e/ou entidades devidamente
capacitados, equipados e qualificados.
É o que já foi especificado no item anterior;
devemos antes de tudo solicitar selos e certificados ou atestados de qualidade
dos laboratórios que nos atendem, pois existem muitas clínicas de medicina
ocupacional que cometem verdadeiros sacrilégios contra a saúde dos
trabalhadores, como emitir laudos de exames que nunca foram feitos, os tais
"exames virtuais por amostragem", e o pior são os profissionais
envolvidos com isto, que devem ser na medida do possível denunciados; deve o médico
coordenador usar de serviços idôneos e não necessariamente os mais baratos, o
barato sai caro quando o assunto é danos à saude ocupacional.
7.4. Do desenvolvimento do PCMSO.
7.4.1. O PCMSO deve incluir, entre outros, a
realização obrigatória dos exames médicos:
a) admissional;
b) periódico;
c) de retorno ao trabalho;
d) de mudança de função;
·
demissional.
Ocorrem também os exames médicos de controle ou
"pós-demissionais" no caso de exposição ao asbesto (vide NR15), por
até 30 anos após a demissão.
7.4.2. Os exames de que trata o item 7.4.1
compreendem:
·
avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional
e exame físico e mental;
Torna-se muito importante a adoção de prontuário
clínico individual padrão, seja para a empresa como um todo, seja personalizado
para alguns setores, assim como a confecção de questionários de entrevistas
ocupacionais para candidatos/funcionários, de conotação estritamente
ocupacional, pois um dos maiores absurdos que se encontra são a falta de
critério no PCI, que acaba substituído por uma consulta clínica
"fracassada e míope" do ponto de vista ocupacional; há um modelo
anexo no fim do capítulo, assim como outro de entrevista pré-ocupacional, esta
muito útil para detectar inconsistências e simulações ou ocultações de
doenças/acidentes por parte de funcionários/candidatos.
b) exames complementares, realizados de acordo com
os termos específicos nesta NR e seus anexos.
É aí que o médico coordenador deve ter
pulso e impedir que empresários truculentos, sindicatos coniventes e
trabalhadores equivocados deixem de realizar estes exames dos anexos, que são
obrigatórios e soberanos, e que tanto geram processos na justiça do trabalho; o
PCMSO , e isto deve ficar bem claro, é um monitoramento biológico dos riscos
encontrados no PPRA
7.4.2.1. Para os trabalhadores cujas atividades
envolvem os riscos discriminados nos Quadros I e II desta NR, os exames médicos
complementares deverão ser executados e interpretados com base nos critérios
constantes dos referidos quadros e seus anexos. A periodicidade de avaliação
dos indicadores biológicos do Quadro I deverá ser, no mínimo, semestral,
podendo ser reduzida a critério do médico coordenador, ou por notificação do
médico agente da inspeção do trabalho, ou mediante negociação coletiva de
trabalho.
É óbvio que esta negociação coletiva não pode
estender estes prazos, nem eliminar exames; muitos empresários mal
intencionados ou desavisados assumem projetos com margem de lucro restrita e
quando vão se deparar com os custos dos exames ocupacionais clínicos e
complementares, pressionam seus médicos do trabalho, sejam funcionários ou
consultores, para eliminar exames para redução de custos, ou pedem para ser
montada uma bateria assistencial enganosa em detrimento de exames
toxicológicos; o prazo de 6 meses é o mínimo, mas em muitos casos ter-se-á de
realizar exames em periodicidade menor, como no caso de exposição a radiações
ionizantes onde a periodicidade recomendada pela Norma de Radioproteção do CNEN
é mensal.
7.4.2.2. Para os trabalhadores expostos a agentes
químicos não-constantes dos Quadros I e II, outros indicadores biológicos
poderão ser monitorizados, dependendo de estudo prévio dos aspectos de validade
toxicológica, analítica e de interpretação desses indicadores.
Aí não há dúvidas, que ao deparar-se o médico do
trabalho coordenador com exposição química não presente nesta NR, deve
referenciar-se na NR15, nos IEB- Ìndices de Exposição Biológica da ACGIH, além
de IEBs de outras entidades como OSHA, AIHA e NIOSH; para facilitar, adicionei
no final desta obra os IEBs de todas estas entidades o mais atualizados
possíveis e traduzidos para o português; é recomendável dar prioridade
aos IEB da ACGIH, que já goza de respaldo na NR15.
7.4.2.3. Outros exames complementares usados
normalmente em patologia clínica para avaliar o funcionamento de órgãos e
sistemas orgânicos podem ser realizados, a critério do médico coordenador ou
encarregado, ou por notificação do médico agente da inspeção do trabalho, ou
ainda decorrente de negociação coletiva de trabalho.
É a óbvia questão do tirocínio médico de cada um,
não importa a especialidade, pois só se recomenda atestar aptidão ou
não para o trabalho quando se tem certeza absoluta disto, e isto varia
com a experiência profissional de cada médico; Diante p. ex. de um sopro
inocente no foco aórtico acessório pode um médico experiente julgar o
candidato/funcionário apto, enquanto outro julgue que deve pedir um ECG e até
mesmo um ecocardiograma, e isto fica a critério de quem examina; é
muito comum também os empresários, sindicatos e candidatos/funcionários
tentarem"marionetizar" o médico examinador, obrigando a
emitir logo um parecer para atender aos interesses escusos de cada parte, mas
aí o pulso forte e a frieza profissional devem prevalecer e um correto
diagnóstico deve ser feito, agrade ou desagrade a qualquer parte.
7.4.3. A avaliação clínica referida no item 7.4.2,
alínea "a", com parte integrante dos exames médicos constantes no
item 7.4.1, deverá obedecer aos prazos e à periodicidade conforme previstos nos
subitens abaixo relacionados:
7.4.3.1. no exame médico admissional, deverá ser
realizada antes que o trabalhador assuma suas atividades;
Item que, apesar de tão óbvio, é comumente
atropelado pelas empresas no afã de agilizar o seu processo produtivo; deve-se
frisar aos empregadores que o risco de se contratar funcionários com problemas
de saúde ocupacionais ou não é da ordem de 0,87 até 9,5%, dependendo do tipo de
atividade e grau de risco, o que a depender do passivo trabalhista que gerar
pode até inviabilizar processos produtivos.
Também não se deve realizar os exames
apressadamente mal feitos muito menos atropelar toda aquela correta receita de
se admitir bons funcionários para uma empresa, isto é, PCI correto +
Padrão clínico de Perfil Profissiográfico + Pré-entrevista ocupacional + exames
complementares ocupacionais confiáveis + ASO correto; o empresário que
atropelar esta receita acima vai amargar os riscos de ter funcionários
problemáticos; recomendo a utilização de um fluxograma com check-list para
evitar atropelos, conforme modelo seguinte abaixo, que apliquei na empresa
CATTANI:
7.4.3.2. no exame médico periódico, de acordo com
os intervalos mínimos de tempo abaixo discriminados:
a) para trabalhadores expostos a riscos ou a
situações de trabalho que impliquem o desencadeamento ou agravamento de doença
ocupacional, ou, ainda, para aqueles que sejam portadores de doenças crônicas,
os exames deverão ser repetidos:
a.1) a cada ano ou a intervalos menores, a critério
do médico encarregado, ou se notificado pelo médico agente da inspeção do
trabalho, ou, ainda, como resultado de negociação coletiva de trabalho;
Há aí um detalhe problemático: o ideal é
que o médico coordenador é que defina, pois geralmente o coordenador é
que é médico do trabalho, e nem sempre o encarregado o é, além do que deverá
óbviamente o coordenador estar ciente dos riscos através do PPRA, não porque o
encarregado também não o possa estar ciente.
a.2) de acordo com à periodicidade especificada no
Anexo n.º 6 da NR 15, para os trabalhadores expostos a condições hiperbáricas;
Deve-se consultar a NR15, é uma legislação
específica da Medicina Hiperbárica, aplicada a Medicina do Trabalho.
b) para os demais trabalhadores:
b.1) anual, quando menores de 18 (dezoito) anos e
maiores de 45 (quarenta e cinco) anos de idade;
b.2) a cada dois anos, para os trabalhadores entre
18 (dezoito) anos e 45 (quarenta e cinco) anos de idade.
Estes subitens mostram claramente a posição
preventiva da NR7 e por tabela a NR4, pois se entre 18 e 45 anos de idade um
homem vai normalmente à uma média de 4,1 consultas médicas
anuais, e a mulher 5,0 (tem menor mortalidade mas maior morbidade), com um
exame clínico ocupacional a cada 2 anos não dá para atender a demanda
assistencial de 8,2 consultas neste mesmo período; eu recomendo que utilizem a equação
de stockmeierÓ, que está
disponível para download neste site com formato excel, onde poderás mostrar a
seu empregador que é impossível a doentia coexistência assistencial e
ocupacional, pois prevenção e assistencialismo são técnicamente antagônicos
7.4.3.3. No exame médico de retorno ao trabalho,
deverá ser realizada obrigatoriamente no primeiro dia da volta ao trabalho de
trabalhador ausente por período igual ou superior a 30 (trinta) dias por motivo
de doença ou acidente, de natureza ocupacional ou não, ou parto.
Isto teve de ser criado porque os postos do INSS
sofrem muita pressão para dar alta a trabalhadores que saem do auxílio doença
práticamente no cabresto, enquanto nós médicos do trabalho somos obrigados a
definir aptidão ou não destes funcionários que retornam do auxílio doença;
recomendo frieza profissional e não ceder a pressões quanto a decisão de
aptidão ou não perante a sua empresa, pois quem responderá judicialmente por
qualquer problema depois será o Dr. Médico que deu o parecer, seja qual for.
7.4.3.4. No exame médico de mudança de função, será
obrigatoriamente realizada antes da data da mudança.
Este exame quando feito em funcionários que vão
para áreas de riscos iguais ou menos, não tem muito sentido,somente risco
diferente ou maior.
7.4.3.4.1. Para fins desta NR, entende-se por
mudança de função toda e qualquer alteração de atividade, posto de trabalho ou
de setor que implique a exposição do trabalhador à risco diferente daquele a
que estava exposto antes da mudança.
Além de reforçar o comentário anterior, há de se
frisar que os empresários acham que mudança de função é somente um nome
diferente para sua atividade em carteira de trabalho, e este item é bem claro
que mesmo estando na mesma função, mas mudando para área de risco
diferente, este exame torna-se necessário; eu ainda recomendo quemudando
para uma área de risco igual porém maior, p. ex. de uma área com 90 dB(A)
para uma com 105 dB(A), eu de imediato recomendo uma audiometria.
7.4.3.5. No exame médico demissional, será
obrigatoriamente realizada até a data da homologação, desde que o último exame
médico ocupacional tenha sido realizado há mais de:
1.
135 (centro e trinta e cinco) dias para as empresas
de grau de risco 1 e 2, segundo o Quadro I da NR 4;
2.
90 (noventa) dias para as empresas de grau de risco
3 e 4, segundo o Quadro I da NR 4.
Pena que isto aplica-se somente aos exames
demissionais, ou em caso de acordo ou convenção coletiva para outros exames
ocupacionais da NR7; no caso de outros exames, principalmente admissionais e
periódicos, são praticados sacrilégios como deixar o candidato até um ano ou
mais aguardando ser admitido com exames feitos numa criminosa ação que alguns
RH e empresários definem como banco de reserva de candidatos;
técnicamente, exames com 6 meses ou mais, sejam clínicos ou laboratoriais, começam
a perder a confiabilidade não devido os médicos ou laboratórios que o fizeram,
mas devido o tempo que se passa e a possibilidade de surgimento de patologias
neste período, ocupacionais ou não, principalmente através de bicos que os
candidatos vão praticar até serem chamados para a admissão
7.4.3.5.1. As empresas enquadradas no grau de risco
1 ou 2, segundo o Quadro I da NR 4, poderão ampliar o prazo de dispensa da
realização do exame demissional em até mais 135 (cento e trinta e cinco) dias,
em decorrência de negociação coletiva, assistida por profissional indicado de
comum acordo entre as partes ou por profissional do órgão regional competente
em segurança e saúde no trabalho.
Eu continuo firme na posição que independendo do
grau de risco, mais do que 6 meses, mesmo para demissionais, é tempo demais, e
os riscos são grandes.
7.4.3.5.2. As empresas enquadradas no grau de risco
3 ou 4, segundo o Quadro I da NR 4, poderão ampliar o prazo de dispensa da
realização do exame demissional em até mais 90 (noventa) dias, em decorrência
de negociação coletiva assistida por profissional indicado de comum acordo
entre as partes ou por profissional do órgão regional competente em segurança e
saúde no trabalho.
Técnicamente é o limite máximo de aceitabilidade de
um exame.
7.4.3.5.3. Por determinação do Delegado Regional do
Trabalho, com base em parecer técnico conclusivo da autoridade regional
competente em matéria de segurança e saúde do trabalhador, ou em decorrência de
negociação coletiva, as empresas poderão ser obrigadas a realizar o exame
médico demissional independentemente da época de realização de qualquer outro
exame, quando suas condições representarem potencial de risco grave aos
trabalhadores.
É isto que deveria na verdade ocorrer para todos
itens acima, e não dar prazos de até 270 dias no caso de grau de risco 1 e 2.
7.4.4. Para cada exame médico realizado, previsto
no item 7.4.1, o médico emitirá o Atestado de Saúde Ocupacional - ASO, em 2
(duas) vias.
Este é o mínimo de vias previsto, mas na prática
diária descobri que 3 ou 4 vias é melhor, pois a via do funcionário se perde, a
do setor de pessoal também, e aí se foram as duas vias, não há documento legal
provando que o ASO foi emitido; para evitar este transtorno, é profundamente
recomendável armazenar uma terceira via anexa com o PCI, e nada
proíbe isto, para mostrar a fiscalização da DRT e ou justiça do trabalho quando
for pedido.
7.4.4.1. A primeira via do ASO ficará arquivada no
local de trabalho do trabalhador, inclusive frente de trabalho ou canteiro de
obras, à disposição da fiscalização do trabalho.
E a terceira via com o PCI é de bom alvitre.
7.4.4.2. A segunda via do ASO será obrigatoriamente
entregue ao trabalhador, mediante recibo na primeira via.
É comum acontecer do trabalhador alegar que perdeu
o ASO, principalmente quando pretende processar a empresa; daí ser importante
cuidados com a segunda via obrigatória e a terceira ou quarta alternativas.
7.4.4.3. O ASO deverá conter no mínimo:
·
nome completo do
trabalhador, o número de registro de sua identidade e
sua função;
Uma prática doentia de muitas clínicas é montar
modelos de ASO que não contemplam o enunciado acima, abreviando nomes
de funcionários o que gera imensos transtornos e equívocos com
homônimos, deixam de colocar a função do funcionário/candidato alegando que o
empresário é que vai decidir a função, e não põe o registro da identidade,
usando outros documentos inadequados como número de matrícula, CPF, etc.
·
os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a
ausência deles, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas
expedidas pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho-SSST;
Devem ser anotados os riscos ocupacionais
existentes e comprovados no PPRA, e não alegados por funcionários e sindicatos,
nem ocultar sob pressão do empregador.
·
indicação dos procedimentos médicos a que foi
submetido o trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que
foram realizados;
Uma prática doentia nos ASOs é colocar diagnóstico
de doenças, inclusive assistenciais, o que não tem nenhum sentido
epidemiológico ocupacional, além do que é anti-ético pois o ASO é um documento
público; tais observações se o médico for anotar deverá ser no PCI, se possível
este em 2 vias, com observações confidenciais; cabe ao médico revelar
diagnóstico de doenças que eventualmente possam atingir os outros
trabalhadores, nos conformes do código de ética médica.
·
o nome do médico coordenador, quando houver, com
respectivo CRM;
Existem obviamente situações que não existe médico
coordenador, embora isto não exclua a existência do PCMSO e ASO; também não tem
sentido a assinatura do médico coordenador, até porque isto só serve para
atrapalhar o fluxograma de arquivos ocupacionais
·
definição de apto ou inapto para a função
específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu;
É comum aparecerem ASOs com inapto
temporário, apto com restrições, etc. que técnicamente deveriam
existem, mas nenhuma DRT aceita, devido este item; a jurisprudência
para isto seriam as Forças Armadas que utilizam estes diagnósticos intermediários
em seus pareceres ocupacionais bem antes de existir a Medicina do Trabalho no
Brasil; para evitar problemas é melhor optar apenas por apto e inapto.
·
nome do médico encarregado do exame e endereço ou
forma de contato;
É recomendável usar um telefone, embora legalmente
endereço domiciliar ou de trabalho, e-mail, pager, celular, ICQ, site na
internet, domínio na web, etc. sejam meios válidos (é que a lei é de 1977, e
muita coisa aconteceu nestes 23 anos de existência); Deve-se usar o nome
completo do médico encarregado.
·
data e assinatura do médico encarregado do exame e
carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.
A assinatura do médico e seu registro no CRM devem
ser necessariamente feitos no estado onde o médico tem registro no CRM, p. ex.,
se o exame ocupacional está sendo feito no estado de São Paulo, deve o médico
ter registro obrigatoriamente no CRM-SP.
7.4.5. Os dados obtidos nos exames médicos,
incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas
aplicadas deverão ser registrados em prontuário clínico individual, que ficará
sob a responsabilidade do médico-coordenador do PCMSO.
Parece uma coisa simples, mas não é; é cada vez
mais comum um descuido muito grande tanto na confecção deste importante
documento, o PCI, não só por ficar 20 anos guardado este PCI é a garantia da
empresa e dos trabalhadores examinados de que a coisa transpareceu de uma forma
séria e honesta, e deve ser acompanhado para sucesso do PCMSO da receita PCI
correto + Padrão clínico de Perfil Profissiográfico + Pré-entrevista
ocupacional + exames complementares ocupacionais confiáveis + ASO correto.
7.4.5.1. Os registros a que se refere o item 7.4.5
deverão ser mantidos por período mínimo
de 20 (vinte) anos após o desligamento do
trabalhador.
Há de se frisar que no caso de exposição a
radiações ionizantes é 75 anos.
7.4.5.2. Havendo substituição do médico a que se
refere o item 7.4.5, os arquivos deverão ser transferidos para seu sucessor.
É muito importante haver um correto
protocolo de passagem de cargo e encargos, que o MTE ainda não definiu como
é; seria interessante haver um modelo de transferência e mesmo um check-list,
para evitar que o sucessor enfrente os mesmos problemas do antecessor, e mais
ainda, isto deveria ser assistido por um auditor fiscal do trabalho da mesma
especialidade, isto é, médico do trabalho.
7.4.6. O PCMSO deverá obedecer a um planejamento em
que estejam previstas as ações de saúde a serem executadas durante o ano, devendo
estas ser objeto de relatório anual.
E deve ficar bem claro que estas ações de saúde
devem ser de conotação preventiva e ocupacional, como já descrevi antes,
deve-se realizar prevenção de perda auditiva, prevenção de asbestose, prevenção
de LER/DORT, e não perder tempo com menstruação atrasada, colesterol elevado,
etc.
7.4.6.1. O relatório anual deverá discriminar, por
setores da empresa, o número e a natureza dos exames médicos, incluindo
avaliações clínicas e exames complementares, estatísticas de resultados
considerados anormais, assim como o planejamento para o próximo ano, tomando
como base o modelo proposto no Quadro III desta NR.
Além do modelo do MTE, tem um disponível no site e
que serve como bom parâmetro para confecção deste relatório de conotação
obrigatória e que serve como um importante termômetro à fiscalização do MTE,
principalmente no atinente à descuidos e irresponsabilidades com o PCMSO e
também a saúde ocupacional dos trabalhadores, seja por parte de empresários, do
SESMT, sindicatos ou próprios trabalhadores.
7.4.6.2. O relatório anual deverá ser apresentado e
discutido na CIPA, quando existente na empresa, de acordo com a NR 5, sendo sua
cópia anexada ao livro de atas daquela comissão.
Apesar de tão óbvio, a única maneira legal de não ocorrer
é quando a empresa é dispensada de ter o coordenador do PCMSO
7.4.6.3. O relatório anual do PCMSO poderá ser
armazenado na forma de arquivo informatizado, desde que este seja mantido de
modo a proporcionar o imediato acesso por parte do agente da inspeção do
trabalho.
Deve o coordenador do PCMSO precaver-se de confiar
muito em setores de informática que podem fazer ir por água abaixo toda uma
preciosa documentação ocupacional, e mesmo tendo o documento eletrônico, é
profundamente recomendável ter cópia em papel.
7.4.6.4. As empresas desobrigadas de indicarem
médico coordenador ficam dispensadas de elaborar o relatório anual.
Bastante sensata esta posição, pois poderia gerar
verdadeiros fabricantes de relatórios falsos para tentar iludir a fiscalização.
7.4.7. Sendo verificada, através da avaliação
clínica do trabalhador e/ou dos exames constantes do Quadro I da presente NR,
apenas exposição excessiva (EE ou SC+) ao risco, mesmo sem qualquer
sintomatologia ou sinal clínico, deverá o trabalhador ser afastado do local de
trabalho, ou do risco, até que esteja normalizado o indicador biológico de
exposição e as medidas de controle nos ambientes de trabalho tenham sido
adotadas.
O quadro I é muito claro e trata de itens muito
perigosos para a saúde e a vida dos trabalhadores, mas outros produtos
químicos novos e perigosos por uma questão de bom senso devem
ser adicionados, conforme lista de recomendação de atualização do quadro I
a ser lançada neste site..
7.4.8. Sendo constatada a ocorrência ou agravamento
de doenças profissionais, através de exames médicos que incluam os definidos
nesta NR; ou sendo verificadas alterações que revelem qualquer tipo de
disfunção de órgão ou sistema biológico, através dos exames constantes dos
Quadros I (apenas aqueles com interpretação SC) e II, e do item 7.4.2.3 da
presente NR, mesmo sem sintomatologia, caberá ao médico-coordenador ou encarregado:
·
solicitar à empresa a emissão da Comunicação de
Acidente do Trabalho - CAT;
Uma atitude tão correta e simples, que visa manter
atualizadas as estatísticas de acidentes do trabalho e doenças ocupacionais e
do trabalho no Brasil, sofre a ação de empresários que
pressionam os médicos a não solicitar CAT, alguns até se equivocam e julgam que
quem tem que emitir a CAT é o médico, e na verdade a função do médico na
empresa é preencher o atestado médico da CAT, quem deve emitir a CAT é a
empresa; também ocorrem pressões por parte de funcionários e sindicatos para
emissão de CAT sem que haja ocorrido acidente ou doença ocupacional e ou do
trabalho que justificasse; a melhor conduta do médico na empresa é no caso de
acidentes típicos ou de trajeto, solicitar 2 testemunhas idôneas, e verificar
que o acidente deve ser avaliado no máximo dentro de 48 horas, pois após isto
terá pouco valor sua avaliação; no caso de doenças ocupacionais, verificar se
não ocorreram exposições anteriores, e se ocorreram, saber porque não houve
emissão de CAT, e ao emitir colocar no campo de observação do atestado médico
que houve exposição anterior; no caso de doenças do trabalho, é necessário uma
correta investigação para ter certeza se ocorreu no ambiente de trabalho ou
fora do próprio.
Em síntese, o médico não é
profeta de acidentes, e sim um importante elemento do SESMT na investigação de
acidentes, desde que a empresa adote um fluxograma ético (conforme
modelo abaixo) de abordagem de acidentes,doenças ocupacionais e
de doenças do trabalho.
·
indicar, quando necessário, o afastamento do
trabalhador da exposição ao risco, ou do trabalho;
É um fato ético e óbvio, e torna-se necessário o
médico comunicar por escrito e se necessário comunicar às
autoridades sobre qualquer fato que coloque em risco a saúde de um trabalhador
exposto à um agente de risco; é de bom alvitre um desvio de função, ainda que
temporário, para evitar ação judicial por parte do trabalhador atingido, se
necessário com um exame de mudança de função ( que não
necessita ser necessariamente de mudança de função ao pé da letra e sim de
mudar para área de risco diferente ou menor)
·
encaminhar o trabalhador à Previdência Social para
estabelecimento de nexo causal, avaliação de incapacidade e definição da
conduta previdenciária em relação ao trabalho;
Tem hora que não adianta degladiar-se com um
problema de difícil solução como estabelecimento de nexo como p. ex. em certas
possíveis doenças do trabalho (que podem ter ocorrido dentro ou fora do
trabalho), e a melhor maneira é encaminhar o funcionário em questão ao auxílio
doença do INSS, e este por força de lei irá definir se o nexo é ocupacional ou
não; é lógico que voltamos a enfrentar pressões de empresários e sindicatos e
funcionários, no atinente de encaminhar ou não, seja por motivos de lucro seja
de estabilidade acidentária, mas a frieza profissional deve estar acima de
tudo.
·
orientar o empregador quanto à necessidade de
adoção de medidas de controle no ambiente de trabalho.
É chegada então a hora de explicarmos ao empresário
sobre como não devemos brincar com a saúde dos trabalhadores, pois isto acaba
saindo caro, vira um passivo trabalhista que em muitos casos inviabiliza
projetos empresariais que teriam tudo para dar certo, mas por causa de
descuidos ridículos, a coisa torna-se tragicômica; é o caso do "barato
que sai caro", e esta temática deve ser muito repetida para evitar que
as coisas comecem a dar errado
7.5. Dos primeiros socorros.
7.5.1. Todo estabelecimento deverá estar equipado
com material necessário à prestação dos primeiros socorros, considerando-se as
características da atividade desenvolvida; manter esse material guardado em
local adequado e aos cuidados de pessoa treinada para esse fim.
Isto também está enfatizado na NR4, que apesar da
nossa função dentro de um SESMT ser preventiva, a questão do atendimento
inicial à acidentes do trabalho, isto é, primeiros socorros, deve fazer parte
de qualquer currículo de um razoável médico do trabalho; o ideal é que tenha
curso de BTLS ou até mesmo PHTLS e ATLS; recomendo que devam ser adotadas uma
série de medidas para evitar problemas no atinente a este importante tópico da
NR7: Mesmo tendo que reconhecer que o acidente é a última coisa que a gente
queira que aconteça, deve haver todo um fluxograma, se possível já embutido no
próprio PCMSO, no atinente a atendimentos e procedimentos, inclusive um
calendário de treinamentos, e se possível realizar uma saudável interface com a
CIPA para evitar qualquer equívoco e qualquer exagero, pois sabemos nós médicos
de como é difícil lidar com a estupidez de um público leigo quando ocorre uma
tragédia ocupacional dentro de uma empresa; todo um fluxograma de ações deve
estar devidamente montado e implementado para evitar os problemas que
normalmente ocorrem; tem empresas que chegam a montar verdadeiras UTIs móveis,
outras descuidam-se no atinente a questão do socorro inicial a seus
trabalhadores acidentados.
QUADRO I
PARÂMETROS PARA CONTROLE BIOLÓGICO DA EXPOSIÇÃO
OCUPACIONAL A ALGUNS AGENTES QUÍMICOS
Agente Químico
|
Indicador Biológico
|
VR
|
IBMP
|
Método
Analítico
|
Amostragem
|
Interpretação
|
Vigência
|
|
Mat.
Biológ.
|
Análise
|
|||||||
Anilina
|
Urina Sangue
|
p-aminofenol e/ou
Metahemoglobina
|
Até 2%
|
50mg/g creat.
5%
|
CG
E
|
FJ
FJ0-1
|
EE
SC+
|
|
Arsênico
|
Urina
|
Arsênico
|
Até 10ug/g
creat.
|
50ug/g creat.
|
E ou EAA
|
FS+T-6
|
EE
|
|
Cádmio
|
Urina
|
Cádmio
|
Até 2ug/g creat.
|
5ug/g creat.
|
EAA
|
NC T- 6
|
SC
|
|
Chumbo
Inorgânico
|
Sangue
Urina
Sangue
|
Chumbo e
Ác. delta amino
levulínico ou Zincoprotoporfirina
|
Até 40ug/100 ml
Até 4,5 mg/g creat.
Até 40ug/100 ml
|
60ug/100 ml
10mg/g creat.
100ug/100 ml
|
EAA
E
HF
|
NC T-1
NC T-1
NC T-1
|
SC
SC
SC
|
|
Chumbo
Tetraetila
|
Urina
|
Chumbo
|
Até 50ug/g
creat.
|
100ug/g creat.
|
EA A
|
FJ 0-1
|
EE
|
|
Cromo
Hexavalente
|
Urina
|
Cromo
|
Até 5 ug/g creat.
|
30ug/ creat.
|
EA A
|
FS
|
EE
|
|
Diclorometano
|
Sangue
|
Carboxihemoglobina
|
Até 1% NF
|
3,5% NF
|
E
|
FJ 0-1
|
SC +
|
|
Dimetilformamida
|
Urina
|
N-Metilformamida
|
40mg/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FJ
|
EE
|
P-18
|
|
Dissulfeto de Carbono
|
Urina
|
Ác. 2-Tio-Tiazolidina
|
5mg/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FJ
|
EE
|
P-25
|
|
Ésteres Organofosforados e
Carbamatos
|
Sangue
|
Acetil-Colinesterase
Eritrocitária ou Colinesterase Plasmática
ou Colinesterase Eritrocitária e plasmática (sangue total)
|
Determinar a atividade
pré- ocupacional
|
30% de depressão
da atividade inicial
50% de depressão
da atividade inicial
25% de depresesão da atividade inicial
|
NC
NC
NC
|
SC
SC
SC
|
||
Estireno
|
Urina
Urina
|
Ác. Mandélico e/ou
Ác. Fenil-Glioxilico
|
0,8g/g creat.
240mg/g creat.
|
CG ou
CLAD
CG ou
CLAD
|
FJ
FJ
|
EE
EE
|
||
Etil-Benzeno
|
Urina
|
Ác. Mandélico
|
1,5g/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FS
|
EE
|
||
Fenol
|
Urina
|
Fenol
|
20mg/g creat.
|
250mg/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FJ 0-1
|
EE
|
|
Flúor e Fluoretos
|
Urina
|
Fluoreto
|
Até 0,5mg/g
|
3mg/g creat. no início da jornada e 10mg/g
creat. no final da jornada
|
IS
|
PP+
|
EE
|
|
Mercúrio
Inorgânico
|
Urina
|
Mercúrio
|
Até 5ug/g creat.
|
35ug/g creat.
|
EA A
|
PU T-12
12
|
EE
|
|
Metanol
|
Urina
|
Metanol
|
Até 5mg/l
|
15mg/l
|
CG
|
FJ 0-1
|
EE
|
|
Metil-Etil-Cetona
|
Urina
|
Metil-Etil-Cetona
|
2mg/l
|
CG
|
FJ
|
EE
|
P-12
|
|
Monóxido de
Carbono
|
Sangue
|
Carboxihemoglobina
|
Até 1% NF
|
3,5 NF
|
E
|
FJ 0-1
|
SC +
|
|
N-Hexano
|
Urina
|
2,5 Hexanodiona
|
5mg/g creat.
|
CG
|
FJ
|
EE
|
P-18
|
|
Nitrobenzeno
|
Sangue
|
Metahemoglobina
|
Até 2%
|
5%
|
E
|
FJ 0-1
|
SC +
|
|
Pentaclorofenol
|
Urina
|
Pentaclorofenol
|
2mg/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FS +
|
EE
|
||
Tetracloroetileno
|
Urina
|
Ác. Tricloroacético
|
3,5mg/l
|
E
|
FS+
|
EE
|
||
Tolueno
|
Urina
|
Ác. Hipúrico
|
Até 1,5g/g creat.
|
2,5 g/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FJ - 1
|
EE
|
|
Tricloroetano
|
Urina
|
Triclorocompostos
Totais
|
40mg/g creat.
|
E
|
FS
|
EE
|
||
Tricloroetileno
|
Urina
|
Triclorocompostos
Totais
|
300mg/g creat.
|
E
|
FS
|
EE
|
||
Xileno
|
Urina
|
Ác. Metil-Hipúrico
|
1,5g/g creat.
|
CG ou
CLAD
|
FJ
|
EE
|
QUADRO I
(ANEXO I)
Abreviaturas:
IBMP
Índice Biológico Máximo Permitido: é o valor máximo
do indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das pessoas
ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à saúde. A ultrapassagem
deste valor significa exp osição excessiva;
VR
Valor de Referência da Normalidade: valor possível
de ser encontrado em populações não-expostas ocupacionalmente;
NF
Não-Fumantes.
Método Analítico Recomendado:
E
Espectrofotometria Ultravioleta/Visível;
EAA
Espectrofotometria de Absorção Atômica;
CG
Cromatografia em Fase Gasosa;
CLAD
Cromatografia Líquida de Alto Desempenho;
IS
Eletrodo Ion Seletivo;
HF
Hematofluorômetro.
Condições de Amostragem:
FJ
Final do último dia de jornada de trabalho
(recomenda-se evitar a primeira jornada da semana);
FS
Final do último dia de jornada da semana;
FS+
Início da última jornada da semana;
PP+,
Pré e pós a 4a jornada de trabalho da semana;
PU
Primeira urina da manhã;
NC
Momento de amostragem "não crítico": pode
ser feita em qualquer dia e horário, desde que o trabalhador esteja em trabalho
contínuo nas últimas 4 (quatro) semanas sem afastamento maior que 4 (quatro)
dias;
T-1
Recomenda-se iniciar a monitorização após 1 (um)
mês de exposição;
T-6
Recomenda-se iniciar a monitorização após 6 (seis)
meses de exposição;
T-12
Recomenda-se iniciar a monitorização após 12 (doze)
meses de exposição;
0-1
Pode-se fazer a diferença entre pré e pós-jornada.
Interpretação:
EE
O indicador biológico é capaz de indicar uma
exposição ambiental acima do limite de tolerância, mas não possui,
isoladamente, significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, não indica
doença, nem está associado a um efeito ou disfunção de qualquer sistema
biológico;
SC
Além de mostrar uma exposição excessiva, o
indicador biológico tem também significado clínico ou toxicológico próprio, ou
seja, pode indicar doença, estar associado a um efeito ou uma disfunção do
sistema
biológico avaliado;
SC+
O indicador biológico possui significado clínico ou
toxicológico próprio, mas, na prática, devido à sua curta meia-vida biológica,
deve ser considerado como EE.
Vigência:
P-12
A inspeção do trabalho passará a exigir a avaliação
deste indicador biológico 12 (doze) meses após a publicação desta norma;
P-18
A inspeção do trabalho passará a exigir a avaliação
deste indicador biológico 18 (dezoito) meses após a publicação desta norma;
P-24
A inspeção do trabalho passará a exigir a avaliação
deste indicador biológico 24 (vinte e quatro) meses após a publicação desta
norma.
Recomendação:
Recomenda-se executar a monitorização biológica no
coletivo, ou seja, monitorizando os resultados do grupo de trabalhadores
expostos a riscos quantitativamente semelhantes.
QUADRO II
PARÂMETROS PARA MONITORIZAÇÃO DA EXPOSIÇÃO
OCUPACIONAL
A ALGUNS RISCOS À SAÚDE
(redação dada pela Portaria nº 19 de 09 de Abril de
1998)
Risco
|
Exame
Complementar
|
Periodicidade
dos Exames
|
Método de Execução
|
Critério de
Interpretação
|
Observações
|
Ruído
|
Vide Anexo I – Quadro II
|
||||
Aerodispersóides
FIBROGÊNICOS
|
Telerradiografia do tórrax
Espirometria
|
Admissional e anual
Admissional e
bienal
|
Radiografia em
posição
póstero-anterior
(PA) Técnica
preconizada pela
OIT, 1980
Técnica
preconizada pela
American Thoracic
Society, 1987
|
Classificação
internacional
da OIT para
radiografias
|
|
Aerodispersóide
NÃO-
FIBROGÊNICOS
|
Telerradiografia do
tórax
Espirometria
|
Admissional e
trienal, se
exposição < 15anos
Bienal, se
exposição > 15 anos
Admissional e
bienal
|
Radiografia em
posição
póstero-anterior
(PA) Técnica
preconizada pela
OIT, 1980
Técnica
preconizada pela
American Thoracic
Society, 1987
|
Classificação
internacional
da OIT para
radiografias
|
|
Condições
hiperbáricas
|
Radiografias de
articulações
coxo-femorais e
escápulo-umerais
|
Admissional e
anual
|
Ver anexo "B"
do Anexo n° 6
da NR 15
|
||
Raidações
ionizantes
|
Hemograma
completo e
contagem de
plaquetas
|
Admissional e
semestral
|
|||
Hormônios
sexuais
femininos
|
Apenas em
homens;
Testosterona total
ou plasmática livre
LH e FSH
|
Admissional e
semestral
|
|||
Benzeno
|
Hemograma
completo e
plaquetas
|
Admissional e
semestral
|
ANEXO I - QUADRO II
DIRETRIZES E PARÂMETROS MÍNIMOS PARA AVALIAÇÃO E
ACOMPANHAMENTO DA AUDIÇÃO EM TRABALHADORES EXPOSTOS A NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA
ELEVADOS
(redação dada pela Portaria nº 19 de 09 de Abril de
1998)
1. Objetivos
1.1. Estabelecer
diretrizes e parâmetros mínimos para a avaliação e o acompanhamento da audição
do trabalhador através da realização de exames audiológicos de referência e
seqüenciais.
1.2. Fornecer
subsídios para a adoção de programas que visem a prevenção da perda auditiva
induzida por níveis de pressão sonora elevados e a conservação da saúde
auditiva dos trabalhadores.
2. Definições e Caracterização
2.1. Entende-se
por perda auditiva por níveis de pressão sonora elevados as alterações dos
limiares auditivos, do tipo sensorioneural, decorrente da exposição ocupacional
sistemática a níveis de pressão sonora elevados. Tem como características
principais a irreversibilidade e a progressão gradual com o tempo de exposição
ao risco. A sua história natural mostra, inicialmente, o acometimento dos
limiares auditivos em uma ou mais freqüências da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As
freqüências mais altas e mais baixas poderão levar mais tempo para serem
afetadas. Uma vez cessada a exposição, não haverá progressão da redução
auditiva.
2.2. Entende-se
por exames audiológicos de referência e seqüenciais o conjunto de procedimentos
necessários para avaliação da audição do trabalhador ao longo do tempo de
exposição ao risco, incluindo:
·
anamnese clínico-ocupacional;
·
exame otológico;
·
exame audiométrico realizado segundo os termos
previstos nesta norma técnica.
·
outros exames audiológicos complementares
solicitados a critério médico.
3. Princípios e procedimentos básicos para a
realização do exame audiométrico
3.1. Devem
ser submetidos a exames audiométricos de referência e seqüenciais, no mínimo,
todos os trabalhadores que exerçam ou exercerão suas atividades em ambientes
cujos níveis de pressão sonora ultrapassem os limites de tolerância
estabelecidos nos anexos 1 e 2 da NR 15 da Portaria 3.214 do Ministério do
Trabalho, independentemente do uso de protetor auditivo.
3.2. O audiômetro
será submetido a procedimentos de verificação e controle periódico do seu
funcionamento .
3.2.1. Aferição
acústica anual.
3.2.2. Calibração
acústica, sempre que a aferição acústica indicar alteração, e ,
obrigatoriamente, a cada 5 anos.
3.2.3. Aferição
biológica é recomendada precedendo a realização dos exames audiométricos. Em
caso de alteração, submeter o equipamento à aferição acústica.
3.2.4. Os
procedimentos constantes dos itens 3.2.1 e 3.2.2 devem seguir o preconizado na
norma ISSO 8253-1, e os resultados devem ser incluídos em um certificado de
aferição e/ou calibração que acompanhará o equipamento.
3.3. O exame
audiométrico será executado por profissional habilitado, ou seja, médico ou
fonoaudiólogo, conforme resoluções dos respectivos conselhos federais
profissionais.
Isto deixa bem claro que técnicos e outros
profissionais não são aceitos como executantes deste importante exame, embora
muitas clínicas e SESMTs cometam o sacrilégio de atropelar este item.
Também muitos fonaudiólogos julguem ser privativo
deles, isto não procede como está bem claro neste item da NR que podem ser
médicos também.
3.4. Periodicidade
dos exames audiométricos.
3.4.1. O exame
audiométrico será realizado, no mínimo, no momento da admissão, no 6º (sexto)
mês após a mesma, anualmente a partir de então, e na demissão.
3.4.1.1. No
momento da demissão, do mesmo modo como previsto para a avaliação clínica no
item 7.4.3.5 da NR -7, poderá ser aceito o resultado de um exame audiométrico
realizado até:
·
135 (cento e trinta e cinco) dias retroativos em
relação à data do exame médico demissional de trabalhador de empresa
classificada em grau de risco 1 ou 2;
·
90 (noventa) dias retroativos em relação à data do
exame médico demissional de trabalhador de empresa classificada em grau de
risco 3 ou 4 .
3.4.2. O
intervalo entre os exames audiométricos poderá se reduzido a critério do médico
coordenador do PCMSO, ou por notificação do médico agente de inspeção do
trabalho, ou mediante negociação coletiva de trabalho.
3.5. O resultado
do exame audiométrico deve ser registrado em uma ficha que contenha, no mínimo:
·
nome, idade e número de registro de identidade do
trabalhador;
·
nome da empresa e a função do trabalhador;
·
tempo de repouso auditivo cumprido para a
realização do exame audiométrico;
·
nome do fabricante, modelo e data da última
aferição acústica do audiômetro;
·
traçado audiométrico e símbolos conforme o modelo
constante do Anexo 1;
·
nome, número de registro no conselho regional e
assinatura do profissional responsável pelo exame audiométrico.
Deve ser obrigatóriamente médico (de qualquer
especialidade) ou fonaudiólogo.
3.6. Tipos
de exames audiométricos
O trabalhador deverá ser submetido a exame
audiométrico de referência e a exame audiométrico seqüencial na forma abaixo
descrita:
3.6.1. Exame
audiométrico de referência, aquele com o qual os seqüenciais serão comparados e
cujas diretrizes constam dos subitens abaixo, deve ser realizado:
·
quando não se possua um exame audiométrico de
referência prévio:
·
quando algum exame audiométrico seqüencial
apresentar alteração significativa em relação ao de referência, conforme
descrito nos itens 4.2.1, 4.2.2 e 4.2.3 desta norma técnica.
3.6.1.1. O exame
audiométrico será realizado em cabina audométrica, cujos níveis de pressão
sonora não ultrapassem os níveis máximos permitidos, de acordo com a norma ISO
8253.1.
3.6.1.1.1. Nas
empresas em que existir ambiente acusticamente tratado, que atenda à norma ISO
8253.1, a cabina audiométrica poderá ser dispensada.
3.6.1.2. O
trabalhador permanecerá em repouso auditivo por um período mínimo de 14 horas
até o momento de realização do exame audiométrico.
3.6.1.3. O
responsável pela execução do exame audiométrico inspecionará o meato acústico externo
de ambas as orelhas e anotará os achados na ficha de registro. Se identificada
alguma anormalidade, encaminhará ao médico responsável.
3.6.1.4. Vias,
freqüências e outros testes complementares.
3.6.1.4.1. O exame
audiométrico será realizado, sempre, pela via aérea nas freqüências de 500,
1.000, 2.000. 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz.
3.6.1.4.2. No caso
de alteração detectada no teste pela via aérea ou segundo a avaliação do
profissional responsável pela execução do exame, o mesmo será feito, também, pela
via óssea nas freqüências de 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz.
3.6.1.4.3. Segundo a
avaliação do profissional responsável, no momento da execução do exame, poderão
ser determinados os limiares de reconhecimento de fala (LRF).
3.6.2. Exame
audiométrico seqüencial, aquele que será comparado com o de referência,
aplica-se a todo trabalhador que já possua um exame audiométrico de referência
prévio, nos moldes previstos no item 3.6.1. As seguintes diretrizes mínimas
devem ser obedecidas:
3.6.2.1. Na
impossibilidade da realização do exame audiométrico nas condições previstas no
item 3.6.1.1, o responsável pela execução do exame avaliará a viabilidade de
sua realização em um ambiente silencioso, através do exame audiométrico em 2
(dois) indivíduos, cujos limiares auditivos,
detectados em exames audiométricos de referência atuais, sejam conhecidos.
Diferença de limiar auditivo, em qualquer freqüência e em qualquer um dos 2
(dois) indivíduos examinados, acima de 5 dB(NA) (nível de audição em decibel)
inviabiliza a realização do exame no local escolhido.
3.6.2.2. O
responsável pela execução do exame audiométrico inspecionará o meato acústico
externo de ambas as orelhas e anotará os achados na ficha de registro.
3.6.2.3. O exame
audiométrico será feito pela via aérea nas freqüências de 500, 1.000, 2.000,
3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz.
4. Interpretação dos resultados do exame
audiométrico com finalidade de prevenção
4.1. A
interpretação dos resultados do exame audiométrico de referência deve seguir os
seguintes parâmetros:
4.1.1. São
considerados dentro dos limites aceitáveis, para efeito desta norma técnica de
caráter preventivo, os casos cujos audiogramas mostram limiares auditivos
menores ou iguais a 25 dB(NA), em todas as freqüências examinadas.
4.1.2. São
considerados sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
elevados os casos cujos audiogramas, nas freqüências de 3.000 e/ou 4.000 e/ou
6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB(NA) e mais elevados do
que nas outras freqüências testadas, estando estas comprometidas ou não, tanto
no teste da via aérea quanto da via óssea, em um ou em ambos os lados.
4.1.3. São
considerados não sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão
sonora elevados os casos cujos audiogramas não se enquadram nas descrições
contidas nos itens 4.1.1 e 4.1.2 acima.
4.2. A
interpretação dos resultados do exame audiométrico seqüencial deve seguir os
seguintes parâmetros:
4.2.1. São
considerados sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por
níveis de pressão sonora elevados, os casos em que os limiares auditivos em
todas as freqüências testadas no exame audiométrico de referência e no
seqüencial permanecem menores ou iguais a 25 dB(NA), mas a comparação do
audiograma seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes
definidos no item 2.1 desta norma, e preenche um dos critérios abaixo:
·
a diferença entre as médias aritméticas dos
limiares auditivos no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou
ultrapassa 10 dB(NA);
·
a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000,
4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB(NA).
4.2.2. São
considerados, também sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida
por níveis de pressão sonora elevados, os casos em que apenas o exame
audiométrico de referência apresenta limiares auditivos em todas as freqüências
testadas menores ou iguais a 25 dB(NA), e a comparação do audiograma seqüencial
com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos no item 2.1
desta norma, e preenche um dos critérios abaixo:
·
a diferença entre as médias aritméticas dos
limiares auditivos no grupo de freqüência de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou
ultrapassa 10 dB(NA);
·
a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000,
4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB(NA).
4.2.3. São
considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por níveis de
pressão sonora elevados, os casos já confirmados em exame audiométrico de
referência, conforme item 4.1.2., e nos quais a comparação de exame
audiométrico seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos
moldes definidos no item 2.1 desta norma, e preenche um dos critérios abaixo:
a. a diferença entre as médias aritméticas dos
limiares auditivos no grupo de freqüência de 500, 1.000 e 2.000 Hz, ou no grupo
de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB(NA);
b. a piora em uma freqüência isolada iguala ou
ultrapassa 15 dB(NA).
4.2.4. Para
fins desta norma técnica, o exame audiométrico de referência permanece o mesmo
até o momento em que algum dos exames audiométricos seqüenciais for preenchido
algum dos critérios apresentados em 4.2.1, 4.2.2 ou 4.2.3. Uma vez preenchido
por algum destes critérios, deve-se realizar um novo exame audiométrico, dentro
dos moldes previstos no item 3.6.1 desta norma técnica, que será, a partir de
então, o novo exame audiométrico de referência. Os exames anteriores passam a
constituir o histórico evolutivo da audição do trabalhador.
5. Diagnóstico da perda auditiva induzida por
níveis de pressão sonora elevados e definição da aptidão para o trabalho.
5.1. O
diagnóstico conclusivo, o diagnóstico diferencial e a definição da aptidão para
o trabalho, na suspeita de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
elevados, estão a cargo do médico coordenador do PCMSO de cada empresa, ou do
médico encarregado pelo mesmo para realizar o exame médico, dentro dos moldes
previstos na NR - 7, ou, na ausência destes, do médico que assiste ao trabalhador.
5.2. A perda
auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados, por si só, não é
indicativa de inaptidão para o trabalho, devendo-se levar em consideração na
análise de cada caso, além do traçado audiométrico ou da evolução seqüencial de
exames audiométricos, os seguintes fatores:
·
a história clínica e ocupacional do trabalhador;
·
o resultado da otoscopia e de outros testes
audiológicos complementares;
·
a idade do trabalhador;
·
o tempo de exposição pregressa e atual a níveis de
pressão sonora elevados;
·
os níveis de pressão sonora a que o trabalhador
estará, está ou esteve exposto no exercício do trabalho;
·
a demanda auditiva do trabalho ou da função;
·
a exposição não ocupacional a níveis de pressão
sonora elevados;
·
a exposição ocupacional a outro(s) agente(s) de
risco ao sistema auditivo;
·
a exposição não ocupacional a outro(s) agentes de
risco ao sistema auditivo;
·
a capacitação profissional do trabalhador
examinado;
·
os programas de conservação auditiva aos quais tem
ou terá acesso o trabalhador.
6. Condutas Preventivas
6.1. Em
presença de trabalhador cujo exame audiométrico de referência se enquadre no
item 4.1.2, ou algum dos exames audiométricos seqüenciais se enquadre no item
4.2.1 ou 4.2.2 ou 4.2.3, o médico coordenador do PCMSO, ou o encarregado pelo
mesmo do exame médico, deverá:
·
definir a aptidão do trabalhador para a função, com
base nos fatores ressaltados no item 5.2 desta norma técnica;
·
incluir o caso no relatório anual do PCMSO;
·
participar da implantação, aprimoramento e controle
de programas que visem a prevenção da progressão da perda auditiva do
trabalhador acometido e de outros expostos ao risco, levando-se em consideração
o disposto no item 9.3.6 da NR-9;
·
disponibilizar cópias dos exames audiométricos aos
trabalhadores.
6.2. Em
presença de trabalhador cujo exame audiométrico de referência se enquadre no
item 4.1.3, ou que algum dos exames audiométricos seqüenciais se enquadre nos
itens 4.2.1.a., 4.2.1.b, 4.2.2.a, 4.2.2.b, 4.2.3.a ou 4.2.3.b, mas cuja
evolução foge dos moldes definidos no item 2.1 desta norma técnica, o médico
coordenador do PCMSO, ou o encarregado pelo mesmo do exame médico, deverá:
·
verificar a possibilidade da presença concomitante
de mais de um tipo de agressão ao sistema auditivo;
·
orientar e encaminhar o trabalhador para avaliação
especializada;
·
definir sobre a aptidão do trabalhador para função;
·
participar da implantação, aprimoramento, e
controle de programas que visem a prevenção da progressão da perda auditiva do
trabalhador acometido e de outros expostos ao risco, levando-se em consideração
o disposto no item 9.3.6 da NR-9.
·
disponibilizar cópias dos exames audiométricos aos
trabalhadores.
ANEXO I
TRAÇADO AUDIOMÉTRICO
ORELHA DIREITA
|
||||||||||
N Freqüência em KHZ
|
||||||||||
N
Í
V
E
L
D
E
A
U
D
I
Ç
Ã
O
E
M
d
B
|
-10
|
0,25
|
0,5
|
1
|
2
|
3
|
4
|
6
|
8
|
|
0
|
||||||||||
10
|
||||||||||
20
|
||||||||||
30
|
||||||||||
40
|
||||||||||
50
|
||||||||||
60
|
||||||||||
70
|
||||||||||
80
|
||||||||||
90
|
||||||||||
100
|
||||||||||
110
|
||||||||||
 |
120
|
|||||||||
D
|
130
|
|||||||||
 |
D
|
ORELHA ESQUERDA
|
||||||||||
Freqüência em KHZ
|
||||||||||
N
Í
V
E
L
D
E
A
U
D
I
Ç
Ã
O
E
M
d
B
|
-10
|
0,25
|
0,5
|
1
|
2
|
3
|
4
|
6
|
8
|
|
0
|
||||||||||
10
|
||||||||||
20
|
||||||||||
30
|
||||||||||
40
|
||||||||||
50
|
||||||||||
60
|
||||||||||
70
|
||||||||||
80
|
||||||||||
90
|
||||||||||
100
|
||||||||||
|
110
|
|||||||||
120
|
||||||||||
D
|
130
|
|||||||||
|
D
|
A distância entre cada oitiva de freqüência deve
corresponder a uma variação de 20 dB no eixo do nível de audição (D).
SÍMBOLOS
|
||
ORELHA
DIREITA
|
ORELHA
ESQUERDA
|
|
R
     ESPOSTAS
PRESENTES
Via de Condução Aérea
Via de Condução Óssea
|
||
R
  ESPOSTAS
PRESENTES
Via de Condução Aérea
Via de Condução Óssea
|
·
Os símbolos referentes à via de condução aérea
devem ser ligados através de linhas contínuas para a orelha direita e linhas
interrompidas para a orelha esquerda.
·
Os símbolos de condução óssea não devem ser
interligados.
·
No caso do uso de cores:
·
a cor vermelha deve ser usada para os símbolos
referentes à orelha direita;
b
) a cor azul deve ser usada
para os símbolos referentes à orelha esquerda.
QUADRO III
PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL
RELATÓRIO ANUAL
Responsável:
|
Data:
Assinatura:
|
Setor
|
Natureza do Exame
|
N.° Anual de Exames Realizados
|
N.° de Resultados Anormais
|
N.° de Resultados Anormais x 100
____________
N.° Anual de Exames
|
N.° de Exames para o Ano Seguinte
|
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